Tratamiento con medicamentos en la enfermedad de Alzheimer -

La enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza por una pérdida neuronal progresiva, que comienza a nivel de estructuras preferentemente colinérgicas como los núcleos basales del cerebro y se asocia con niveles reducidos de las enzimas colinérgicas como la acetil colinesterasa, que guarda relación con la declinación de las funciones intelectuales (Perry, 1978). Otro fuerte correlato de la demencia son los marcadores químicos e histopatológicos de aminoácidos excitatorios liberados por las neuronas corticales piramidales. La concentración de glutamato se ha encontrado reducida en las muestras de biopsias de lóbulo temporal de pacientes con EA (Hyman, 1987). Esos hallazgos indican que las neuronas piramidales y su transmisor el glutamato juegan un papel en los síntomas cognitivos de la EA (Chessell, 1995). Por otra parte los factores neurotróficos favorecen la neuroprotección, la neurogenesis y la neuroplasticidad (Chen et al., 2007; Alvarez y cols., 2009). La pérdida de neuronas piramidales, la pérdida sináptica y las concentraciones reducidas de acetilcolina y de glutamato, junto con la formación de ovillos neurofibrilares, se correlacionan con la severidad de la demencia (Ollari y cols, 2005).

En la Enfermedad de Alzheimer si bien no existe una terapéutica curativa, hay medidas farmacológicas, estimulación cognitiva y psico-educación que deben implementarse para mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno (Abel y cols. 2008). A nivel de investigación se están ensayando drogas que actúan en la etapa amiloidea, en la fosforilación de la tau, a nivel mitocondrial y en los factores neurotróficos (ICAD, 2009).

No existe ninguna evidencia científica que demuestre eficacia en esta enfermedad degenerativa de los vasoactivos/vasodilatadores cerebrales (ej: bifemelano, dihidroerotoxina, idebenona, L-acetil-carnitina, piracetan, ginkgo biloba, nicergolina, naftidrofuril y sus asociaciones).

Hoy en día y con una perspectiva asistencial y práctica, las tres estrategias de tratamiento para la enfermedad de Alzheimer autorizadas por las autoridades regulatorias locales argentinas (ANMAT-Administración Nacional de Medicamentos) son los anticolinesterásicos, los moduladores glutamatérgicos y los reguladores de factores neurotróficos.


Anticolinesterásicos:

La estrategia más efectiva para aumentar la disponibilidad de acetilcolina en el cerebro de los pacientes con EA es inhibir su enzima de degradación, la acetilcolinesterasa. La corrección de los niveles bajos de acetilcolina no implica una cura sino solamente un tratamiento tendiente a mejorar la cognición, los síntomas psiquiátricos y el rendimiento en las actividades de la vida diaria. La principal función de estas drogas es enlentecer la evolución de la enfermedad.

Según su forma de acción, las drogas anticolinesterásicas son de 3 tipos:

• Reversibles: tacrina, donepecilo y galantamina.
• Pseudo irreversibles: rivastigmina.
• Irreversibles: metrifonato.

La tacrina y el metrifonato han dejado de usarse, debido en el primer caso a la hepatotoxicidad y en el segundo, a las complicaciones respiratorias.


Donepecilo:

Es una droga, que inhibe reversiblemente a la acetilcolinesterasa. Fue aprobado por la FDA en 1996 para el tratamiento de la EA y actualmente es comercializado en varios países. Su absorción es completa por vía oral aun cuando se administra con las comidas. Presenta una vida media larga por lo cual se administra una vez por día. Su metabolización es hepática a través de los citocromos y la excreción es principalmente urinaria. La eficacia del donepecilo fue inicialmente evaluada en dos grandes estudios a doble ciego, controlados con placebo, de 12 a 24 semanas de duración (Rogers, 1998; Roger, 1998). Al finalizar los estudios, los cambios cognitivos en el ADAS-Cog (Alzheimer Disease Assessment Scale -cognitive subscale) fueron de 3,1 puntos más que el grupo control. Estudios multicéntricos a doble ciego, controlados con placebo, sugirieron que continúa siendo útil luego de un año (Mohs, 2001, Winbland, 2001) y en las formas más severas de la enfermedad (Waldeman, 2000, Feldman, 2000). Los efectos adversos más frecuentes son los colinérgicos, comunes con esta familia de drogas: náuseas, vómitos, diarrea, calambres musculares, cefalea, alteraciones del sueño, etc). Se debe tener precaución con su uso en pacientes con alteraciones cardíacas, gastrointestinales o respiratorias. En caso de que el paciente tenga que someterse a cirugía puede potenciar la acción relajante muscular de los anestesicos.


Rivastigmina:

Es una droga con un mecanismo de acción dual: es inhibidor pseudo-irreversible de la acetilcolinesterasa y además actúa sobre la enzima butirilcolinesterasa. Ha sido aprobada por la FDA en el año 2000 y actualmente se comercializa en varios países.

La rivastigmina ejerce su acción inhibitoria predominantemente en el sistema nervioso central. La vida media plasmática es corta, pero su uso en dos tomas diarias es apropiado ya que la droga se une covalentemente a la enzima con una duración de acción de 7 a 9 horas, aún luego de la desaparición en sangre. Como es un sustrato de la colinesterasa, su metabolización es por esta vía (Anand, 1996 a, b). La eficacia de la rivastigmina fue probada en cuatro grandes estudios a doble ciego controlados con placebo. Tres de esos ensayos usaron una titulación de la dosis hasta alcanzar la máxima tolerada. En uno de ellos de 26 semanas con 699 sujetos el cambio cognitivo en el ADAS- Cog fue de 4,9 puntos más en el grupo tratado con respecto al placebo. Los efectos demostrados en los estudios han sido estadística y clínicamente significativos tanto a nivel cognitivo como conductual y funcional. Los síntomas conductuales que mejoraron fueron la apatía, la depresión, la ideación delirante y las alucinaciones.

En estudios a largo plazo (96 semanas) se corroboraron los efectos beneficiosos sobre la cognición y la conducta, y particularmente se observó un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad (Farlow, 2002). No produce hepatotoxicidad, y los efectos adversos pueden ser náuseas, vómitos, diarreas, mareos y agresividad. Recientemente se introdujo en el mercado una forma farmacéutica en parches que permite alcanzar la dosis efectiva más alta con menos efectos adversos.


Galantamina

La galantamina fue aislada en 1952 de una planta amarilácea, la Galanthus Woronowies. Es un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa que actúa también como modulador alostérico del receptor nicotínico. En los EEUU en el año 2001 fue aprobado para su uso en la EA. Luego fue aprobada en otros países. La vida media plasmática es de horas y se debe administrar dos veces por día en la forma simple o una vez en la de liberación prolongada.

Cuatro estudios a doble ciego controlados contra placebo han demostrado efectos beneficiosos de galantamina; sin embargo se han reportado efectos adversos colinérgicos, particularmente en la etapa de ascenso a la dosis máxima (Raskind, 2000). El último ensayo con 978 pacientes demostró una mejoría significativa en la función cognitiva con el ADAS Cog. En este estudio, al igual que en otros ensayos, mejoró la cognición en 20 a 26 semanas en un rango de 3 a 4 puntos. Las actividades de la vida diaria y los síntomas conductuales también han demostrado una mejoría significativa y con baja incidencia de efectos adversos más comunes (Raskind, 2000; Tariot, 2001). En estudios clínicos los efectos adversos gastrointestinales (naúseas, vómitos, diarrea, anorexia). La droga no parece afectar la calidad del sueño de los pacientes tratados. Debido a la acción colinomimética de estas drogas se desaconseja su utilización en casos con trastornos evidentes de la conducción cardiaca, úlcera gastroduodenal activa, asma y EPOC.

En el meta-análisis de Cochrane sobre drogas anticolinesterásicas en general del 2006 se recomienda según la medicina basada en la evidencia el uso de las mismas en las formas leves a moderadas de la enfermedad (Bird, 2006). El tratamiento anticolinesterásico debe ser iniciado lo más precozmente posible. Por otro lado, cuando se percibe pérdida de eficacia del inhibidor o aparición de efectos adversos intolerables, el fármaco debe ser cambiado por otro.


Moduladores Gutamatérgicos:

El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro. Diversos reportes han indicado que la sobrestimulación glutamatérgica puede causar daño neuronal, un fenómeno que ha sido denominado excitotoxicidad. El glutamato activa dos clases de receptores: ionotrópicos y metabotrópicos:. Entre los primeros se han descripto dos subtipos: los AMPA (ácido alfa-amino-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico) y los NMDA (N-metil-D-aspártico). Este último ha sido implicado particularmente en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer.


Memantina

La memantina es una droga que modula la neurotransmisión glutamatérgica con una interesante acción dual, dependiendo de su concentración en la biofase. En bajas concentraciones es agonista AMPA, estimulando la formación de un potencial excitatorio, que es la base del aprendizaje y la memoria. En altas concentraciones es antagonista NMDA, con lo que regularía la entrada de calcio determinando una acción neuroprotectora. La memantina tiene una biodisponibilidad muy alta y su absorción no se modifica con los alimentos. No es metabolizado por el citocromo P450 y se excreta por vía renal.

El trabajo de Winblad (1999) demostró la utilidad de este fármaco en los estadíos moderados a avanzados de las demencias. La eficacia y seguridad de la memantina en las formas moderadas a severas de la enfermedad de Alzheimer fue también observada en el estudio de Reisberg (2002). Los pacientes con memantina disminuyeron el rango de declinación cognitiva con respecto a los tratados con placebo, y tuvieron además una buena tolerancia y seguridad con pocos efectos adversos. Un estudio multicéntrico de Reisberg y cols. (2003) doble ciego controlado con placebo de memantina en 252 pacientes con demencia tipo Alzheimer moderada a severa mostraron beneficios estadísticamente significativos en la impresión clínica global del paciente, en la capacidad funcional, en las actividades de la vida diaria y en la cognición. Los principales efectos adversos son excitación, irritabilidad, confusión y cefaleas. Debe ser usada con precaución en pacientes con insuficiencia renal y con epilepsia, y se conocen interacciones con l-dopa, agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos y amantadina entre otros. El CAED (Consortium Argentino para el estudio de la Demencia) considera que la memantina está indicada como monoterapia o en asociación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa en la enfermedad de Alzheimer moderada a severa (Abel y col., 2008).


Factores Neurotróficos:

Los factores neurotróficos como el Factor de Crecimiento Neuronal (FCN) favorecen la neuroprotección, la neurogenesis y la neuroplasticidad (Ollari y cols., 2005) regulando el funcionamiento, la sobrevida y la regeneración del tejido nervioso (Chen et al., 2007; Alvarez y cols., 2009).


Cerebrolysina

La Cerebrolisina es una preparación de péptidos y aminoácidos producida por una digestión enzimática estandarizada de proteínas cerebrales porcinas con un mecanismo de acción de tipo neurotrófico demostrado en vitro y en vivo que interfiere en el proceso degenerativo neuronal limitando el daño y recuperando la funcional neuronal (Rockenstein y cols., 2006; Chen y cols.., 2007; Alvarez y cols., 2009). Se postula una inhibición de la peroxidación de lípidos con un efecto neuroprotector sobre la integridad del citoesqueleto, particularmente en la región dendrítica, donde estabilizaría a la proteína asociada a los microtubulos 2 (MAP2) favoreciendo la plasticidad sináptica y reduciendo la formación de amiloide (Rockenstein y cols., 2002; Ollari y cols., 2005). Actualmente se comercializa en varios países entre ellos, España, Japón, China, Rusia y Argentina.

Hasta el año 2005 había seis estudios (Ruether y cols., 1994, 2001; Bae y cols., 2000; Xiao y cols.,1999; 2000; Panisset y cols, 2002.) que evaluaban los efectos de la cerebrolisina en un total de 819 sujetos con demencia leve a moderada (cinco exclusivos con enfermedad de Alzheimer). Esta droga demostró una mejoría significativa en la cognición en cuatro de los 5 estudios, en medidas de impresiones globales (tipo CGI- Clinical Global Impression) en los cinco y en conducta en dos de tres. Sin embargo los resultados eran inconsistentes.

Las contraindicaciones son la hipersensibilidad a uno de los componentes de la droga, epilepsia o insuficiencia renal severa. Los raros efectos adversos han sido agitación, confusión e insomnio.

En el 2006 Alvarez y cols publican un trabajo a 24 semanas, doble ciego, controlado con placebo de cerebrolisina en 279 pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. A las 24 semanas fue encontrada una mejoría significativa en la función global evaluad con el CIBIC plus y en la cognición con el ADAS-cog (4.1 puntos de mejoría). La dosis óptima fue de 10ml endovenoso cinco días por semana durante un mes. El porcentaje de pacientes con efectos adversos fue similar en ambos grupos.

El metanalisis de Wei y cols.(2007) concluyo que los datos fueron significativos en impresión global de cambio y que se debía avanzar en el estudio cognitivo y funcional. En el 2009 Alvarez y cols., encontraron efectos sumatorios cuando se lo administra junto a Donepecilo. Más datos se esperan de los ensayos en curso.


Conclusiones:

Las demencias son un problema importante para la salud pública aún en los países en desarrollo. Desde hace 15 años existen medicaciones de comprobada eficacia para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Serrano y Allegri, 2005).

Nuestro objetivo en esta revisión fue priorizar aquello disponible para acceso al clínico en nuestro medio. Estas drogas actúan sintomáticamente mejorando la evolución, retrasando la misma, y brindando una mejor calidad de vida tanto del paciente como del cuidador.

trabajo publicado por los Dres Ricardo Allegri y Carlos Mangone en pagina oficial de ALMA.


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