Terapias actuales para el manejo de la hipotension ortostatica

Resumen
El manejo de la hipotensión ortostática asociada
a lesiones estructurales del sistema
nervioso
autónomo, comprende un conjunto de
acciones
destinadas a aliviar los síntomas de
intolerancia
ortostática. Existen medidas terapéuticas
no farmacológicas útiles y el paciente
debe recibir una educación detallada al respecto.
Complementario a estas medidas existen fármacos
que actúan por distintos mecanismos y que
ayudan a la terapia. Se debe iniciar la terapia
con un fármaco y si no resulta suficiente, se
puede hacer una terapia combinada, la cual debe
ajustarse a las necesidades de cada paciente.
Introducc ión
La presencia de hipotensión ortostática neurogénica
(HON) se manifiesta por variados síntomas
de intolerancia ortostática, estas manifestaciones
clínicas se deben principalmente a dos
mecanismos:
1. Hipoperfusión cerebral que puede producir
mareos, visión borrosa, sincope y déficit cognitivo
transitorio.
2. Hipoperfusión de otros tejidos, que puede
provocar dolor suboccipital (en colgador), dolor
a nivel lumbar y en muslos al caminar (claudicación)
y debilidad en extremidades inferiores al
permanecer de pie.12 Dentro de las enfermedades
que se asocian a HON destaca la enfermedad de
Parkinson, la demencia por cuerpos de Lewy, la
falla autonómica pura y las Neuropatías autonómicas
(autoinmunes, asociadas a enfermedades
sistémicas como diabetes mellitus y la amiloidosis
primaria, asociadas a tóxicos). El reconocimiento
de los síntomas de intolerancia ortostática depende
del perfil temporal y de la cuantía de la HON,
así en casos de neuropatías agudas o subagudas
autoinmunes, la presencia de ortostatismo resulta
muy notoria, no ocurre lo mismo en los casos en
que la falla autonómica simpática es de lenta progresión
y los síntomas iniciales de ortostatismo
son de difícil reconocimiento. También se debe
considerar que existen factores agravantes de la
HON como cambios bruscos de posición, el ejercicio,
la tensión emocional, un ambiente caluroso,
la ingesta de alimentos (post prandial), la deshidratación,
maniobras físicas (Valsalva) y el uso de
fármacos con acción vasodilatadora.6,13 Habiendo
considerado los síntomas sugerentes de HON, la
confirmación del cuadro se debe realizar siempre
siguiendo un protocolo estricto, ya sea utilizando
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el cambio postural activo o el cambio postural
pasivo (mesa de basculación). Aquí es necesario
destacar que la caída de la presión arterial en
casos de HON ocurre precozmente a adoptar la
postura erecta, por ausencia de respuesta de las
fibras simpáticas vasoconstrictora.11,12,21
Terapias
A continuación se describen las distintas terapias
para los síntomas de intolerancia ortostática asociados
a la HON, las cuales se pueden dividir en:
A. Terapias no farmacológicas: consisten principalmente
en:
1. Dormir con la cabeza en alto (elevar la
cabecera de la cama en alrededor de 30 centímetros),
esto ayuda en forma efectiva a disminuir la
brusca caída de la presión arterial al pararse en la
mañana y también permite mantener un volumen
intravascular disminuyendo la natriuresis nocturna,
mediante la activación del sistema renina
angiotensina y aldosterona.11,13
2. Utilizar posiciones y maniobras (como cruzar
las piernas, sentarse en cuclillas). De esta
manera,
la contracción de los músculos de las extremidades
inferiores comprime las venas e impulsa
la sangre, aumentando así el retorno venoso y la
eyección sistólica.1, 23,25
3. Uso de vendajes compresivos en el abdomen,
muslos y piernas, permite movilizar la sangre
desde esos territorios hacia arriba.11,15
4. Aumento del consumo de líquidos y sal. A
este respecto se demostró en casos de HON, que
con una ingesta de agua de 480 ml, se logró un
máximo aumentó de la presión arterial sistólica
en 31 mmHg (35 minutos después). Se recomienda
beber entre 2 y 3 litros de líquidos en el día y
no en la noche.2,17,26,28
5. Fraccionar la ingesta de alimentos; esto resulta
especialmente útil en los casos de hipotensión
post prandial, en que también se aconseja evitar
el consumo de hidratos de carbono, cuya ingesta
provoca mayor caída de la presión arterial.
6. Evitar uso de fármacos que pueden agravar
la HON; dentro de estos se pueden mencionar
los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, nitratos,
agentes dopaminérgicos, bloqueadores alfa
adrenérgicos,
diuréticos, agentes hipotensores.
También debe suprimir el consumo de bebidas
alcohólicas. Cabe señalar que alrededor de la
mitad de los pacientes con HON asociada a falla
autonómica pura o a Atrofia Multisistémica, pueden
presentar una severa hipertensión arterial
supina. En estos casos es necesario dar fármacos
hipotensores de acción corta en la noche.11,13 El
uso de medias elásticas y de vendaje compresivo
abdominal puede ayudar a reducir la estasis venosa,
pero la efectividad de estas medidas es escasa.
Recientemente se ha informado del uso de un dispositivo
que aumenta la impedancia respiratoria,
la inspiración forzada al hacer más negativa la
presión intratorácica, aumenta el retorno venoso y
por lo tanto la presión arterial.22
B. Terapia con fármacos para la HON. Por
décadas se ha intentado manejar los síntomas
posturales invalidantes de la HON. Estas terapias
se pueden agrupar en relación al mecanismo de
acción en: fármacos para aumentar el volumen
intravascular, agentes que aumentan la actividad
simpática vasomotora y otros.
1. Aumento del volumen intravascular: Fludrocor­tisona.
La 9 α Fludrocortisona tiene una
acción
mineralocorticoide y no tiene efecto glucocorticoide.
Al aumentar la reabsorción de
sodio a nivel renal, se logra en forma efectiva
aumentar la presión arterial en casos de HON6,
11,13,24. Dosis: es de 0,1-0,5 mg/día. Se debe
considerar que puede ocurrir una interacción farmacológica
con diuréticos y con anfotericina B.
Efectos secundarios: puede ocurrir agravamiento
de la hipertensión arterial supina, hipokalemia,
aparición de cefalea y agravamiento de insuficiencia
cardíaca. Desmopresina. El acetato de
Desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina;
su acción antidiurética ocurre principalmente
por un aumento de la permeabilidad al
agua por parte de los túbulos colectores del riñón
(receptores V2). Esto permite reducir la caída de
la presión arterial matinal en casos de HON6,11,13.
Dosis: inhalación nasal (5 a 40 μg), también se
puede dar vía oral (100 a 800μg), se pude iniciar
la terapia oral con 0,1 mg al día. Esta contraindicado
su uso en la enfermedad de Von Willebrand
tipo IIB. Efectos secundarios: se encuentra la
cefalea, náuseas, hiponatremia. Menos frecuente
es la presencia de trombosis venosa y anafilaxis.
Idiaquez, J. Terapias actuales para el manejo de la hipotensión ortostática neurogénica
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Se debe controlar el estado hidro-electrolítico,
para prevenir una intoxicación acuosa y una
hiponatremia.
2. Aumento de Actividad simpática.
2.a. Por acción simpática directa: Midodrina. El
clorhidrato de midodrina tiene una acción directa
sobre receptores alfa adrenérgicos, produciendo
vasoconstricción arterial y venosa6,11,13,14, 27 Dosis: se
debe ir titulando la dosis comenzando con 2,5 mg,
luego 5 mg y 10 mg cada ocho horas (8 AM, 12 PM,
16 PM) con una dosis máxima de 30 mg por día. La
midodrina tiene un efecto sobre la presión arterial
a los 30 minutos y el efecto presor dura 4 horas. Su
uso está contraindicado en el feocromocitoma y en
cardiopatías severas. Se debe considerar su interacción
con la digoxina y con inhibidores de la MAO.
Efectos secundarios: piloerección, cefalea. También
puede agravar la hipertensión arterial supina,
frecuente en los pacientes con falla autonómica. Por
este motivo, es fundamental que la administración de
la midodrina sea en el día, mientras el paciente está
de pie. Puede además provocar retención urinaria en
pacientes con enfermedad prostática.
2.b. Precursores de norepinefrina: Droxidopa,
L-DOPS (L-threo-3,4-dihydroxiphenilserine) es
un aminoácido sintético que en presencia de la
enzima decarboxilasa de aminoácidos L-aromáticos,
se convierte directamente en L-norepinefrina.
En condiciones normales, la L-Dopa se
convierte primero en dopamina y luego en NE,
esta conversión directa L-DOPS en L-NE es intra
y extraneuronal. La potente acción vasoconstrictora
de la NE aumenta la presión arterial de pie
y mejora la intolerancia ortostática5,7,8,9. Dosis:
se debe dar una dosis gradual: 1er día dar 100
mg, 2º día dar 200 mg, 3º día 300 mg. El efecto
de L-DOPS oral es gradual y su efecto presor
se alcanza recién después de 1 hora y su acción
dura más de 6 horas. En esto se diferencia de la
midodrina que tiene una acción más rápida y una
duración menor. Esto abre la posibilidad de combinar
la terapia de Droxidopa con Midodrina. En
pacientes con enfermedad de Parkinson y HON,
en terapia con L-Dopa asociado carboxidopa,
debido a que esta enzima inhibe la conversión de
L-DOPS en L-NE, el uso de Droxidopa no sería
útil. Efectos secundarios: no se han comunicado
efectos importantes, sin embargo puede agravar
una hipertensión arterial supina.
3. Otras terapias farmacológicas
3.a. Inhibición de la Acetilcolinesterasa. Piridostigmina,
este fármaco aumenta la acetilcolina
a nivel de receptores nicotínicos ganglionares (simpático
y parasimpático) y a nivel de los receptores
muscarínicos postganglionares (parasimpático).
Esta doble acción puede ser útil para aumentar
tono simpático (efecto presor) en casos de hipotensión
ortostática16,19,20. Existe un entusiasmo inicial
por la acción beneficiosa de la Piridostigmina
en casos de HON, sin embargo no existen estudios
prospectivos validados4. Además es difícil
sostener que la Piridostigmina actúa solamente
elevando la presión arterial al pararse y no en
decúbito. Dosis: 60 mg de Piridostigmina, mejoran
la presión arterial al pararse, sin cambios
significativos de la presión arterial supina. No
se observan cambio en la frecuencia cardiaca.
Efectos secundarios: se han descrito casos aislados
de sudoración y urgencia miccional.
3.b. Eritropoyetina. Este agente corrige la anemia
normocítica y normocrómica que, con frecuencia,
ocurre en los pacientes con falla autonómica.
Ayuda a corregir la HON, el mecanismo de
acción puede estar relacionado con el aumento de
la masa de glóbulos rojos y el aumento en la concentración
de hemoglobina. También se ha señalado
que la eritropoyetina actúa en la regulación del
tono vascular, a nivel de la interacción que ocurre
entre la hemoglobina y el oxido nitroso (vasodilatador)
6,10. Dosis: 25-75 U/kg, 3 veces a la semana
hasta corregir el hematocrito. La dosis de mantenimiento
es de 25 U/kg, 3 veces a la semana. Efectos
secundarios: puede provocar cefalea, aumento
de la presión arterial, naúseas; edema, artralgia,
diarrea y vómitos. Su uso está contraindicado en
casos de hipersensibilidad a la albúmina.
3.c. Análogo de la somatostatina. Octreótido.
Este fármaco genera efectos complejos sobre la
motilidad gastrointestinal y también inhibe la
liberación de péptidos vasoactivos a nivel intestinal.
Esta acción resulta útil en el manejo de la
hipotensión postprandial y también ayuda en la
terapia de la HON6,11,13. Dosis. 25-50 μg, treinta
minutos antes de la ingesta de alimento. Efectos
secundarios. Dolor tipo cólico abdominal, deposiciones
blandas.
3.d. Inhibidores de la alfa glucosidasa. La acarbosa
y la voglibosa. Estos fármacos además de
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retardar la absorción de glucosa tienen un efecto
adicional inhibiendo péptidos vasodilatadores gastrointestinales,
mejorando la caída postprandial de
la presión arterial en casos de parkinson y atrofia
multisistémica.18 Dosis. 50-100 mg de Acarbosa
oral, 30 minutos antes del alimento. Efectos secundarios.
Flatulencia, meteorismo, diarrea.
Comentario final sobre
en el manejo de la HO N
En relación a las medidas no farmacológicas es
muy importante educar al paciente, respecto de la
acción de cada medida. En los casos de evolución
crónica como es el fallo autonómico puro, son
los mismos pacientes los que van descubriendo
las maniobras físicas que le evitan el síncope y
también ellos mismos aprenden a reconocer los
factores agravantes de la HON. El paciente debe
ser instruido de que al levantarse de la cama debe
hacerlo en formal lenta y primero debe sentarse
al borde de la cama, antes de ponerse de pie.
También le puede resultar útil el inclinar el tronco
hacia delante, se logra de este modo disminuir la
diferencia ortostática entre el cerebro y el corazón
y además se logra comprimir los vasos esplácnicos
al apretarse el abdomen. Se debe advertir
al paciente que evite baños con agua caliente o
sauna, porque esto provoca un aumento de la
estasis venoso. En relación al uso de fármacos,
el objetivo de la terapia debe ser el alivio de los
síntomas de intolerancia ortostática y no necesariamente
la corrección de las cifras de presión
arterial. Se debe explicar al paciente el efecto y la
duración del efecto presor de la droga, de modo
que evite su uso después de las 6 de la tarde,
para no agravar la hipertensión arterial supina.
También es importante considerar que al inicio
se debe usar monoterapia, con Fludrocortisona
o con Midodrina, la terapia debe ser ajustada en
cada paciente y que en los casos de poca respuesta
terapéutica, se puede usar combinación de
Primer paso. fármacos
Comenzar con las medidas no farmacológicas:
1. Evitar: Ambiente caluroso, exceso comida,
alcohol, drogas vasodilatadores, ponerse de pie
brusco, exceso de reposo.
2. Elevar la cabecera de la cama
3. Aumento del consumo de agua y de sal
4. Maniobras posturales y posiciones del cuerpo
5. Vendaje compresivo de abdomen y extremidades
inferiores
6. Fraccionar la ingesta de alimentos
7. Maniobras respiratorias
Segundo paso:
si no son suficientes las medidas anteriores comenzar
con un solo fármaco, puede ser fludrocortisona o
midodrina. Se debe controlar además la presencia de
hipertensión arterial supina.
Tercer paso:
si no resulta con un fármaco se puede combinar 2 o
más fármacos, ajustando en forma individual la terapia.
Tabla 1. Pasos a seguir en la terapia de
la hipotensión ortostática neurogénica
Tabla 2. Recomendación y nivel de evidencia
de la terapia farmacológica para
la hipotensión ortostática y postprandial
Fármaco Evidencia
1. Fludrocortisona grado C *
2. Desmopresina grado C
3. Midodrina grado A
5. Droxidopa grado A
6. Piridostigmina clase III **
7. Eritropoyetina clase IV
8. Octreótido grado C
9. Acarbosa clase III
* Grado: calificación de la recomendación como
medida terapéutica
** Clase: nivel de evidencia de la medida terapéutica
Idiaquez, J. Terapias actuales para el manejo de la hipotensión ortostática neurogénica
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extraido de texto piblicado por
D r . J u a n I d i a q u e z en Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 14 (1) 63-68
63
Cátedra de Neurología.
Universidad de Valparaíso. Chile