Fibromialgia y Trastornos del sueño”

Fibromialgia y Trastornos del sueño

La fibromialgia (FBM) se ha definido tradicionalmente como un proceso reumático crónico y no inflamatorio que afecta a las partes blandas del aparato locomotor, especialmente a los músculos, tendones y ligamentos. Se caracteriza por un dolor corporal difuso coexistiendo con múltiples puntos dolorosos a la presión digital que se exacerban con la actividad física, el frío y la humedad, y que frecuentemente asocia trastornos del sueño, fatiga, cefaleas, y otros síntomas funcionales.

Los últimos informes publicados permiten acotar esta prevalencia entre el 2-4% de la población general, con una mayor afectación de sexo femenino 8-9/1.

Se diagnostica a partir de los criterios diagnósticos establecidos por el American College of Rheumatology en 1990, que se centran en la presencia de dolor difuso, y al menos 11 puntos dolorosos positivos de 18 recomendados en la exploración
No obstante, dado que la función de estos criterios es homogeneizar pacientes
para los estudios epidemiológicos, no pueden aplicarse rigurosamente para el
diagnóstico, y la propia ACR reconoce que una persona puede padecer la enfermedad
sin cumplirlos de forma estricta

La FBM se asoció desde su descripción con ansiedad, depresión y estrés, presentes en hasta un 50-80% de los pacientes acorde a las series.
JAMA 1987; 257:2782-7

Esta controvertida enfermedad, que carece de marcadores de laboratorio en realidad plantea a la medicina, más interrogantes que respuestas y muchas veces queda a mitad de camino y genera discrepancias entre Reumatólogos, Psiquiatras y Neurólogos.

Trastornos del sueño:
Los calidad del sueño esta también alterada en la fibromialgia y se hallan trastornos del sueño en hasta el 75% de los pacientes (Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 1-18).
Los más comunmente descriptos son: el insomnio, la fractura del sueño, el síndrome de piernas inquietas, el sueño no reparador y la excesiva somnolencia diurna.

Los estudios polisomnográficos han permitido confirmar estas alteraciones en el sueño del paciente con fibromialgia. Si se comparan con sujetos normales de igual edad, se observa una disminución del sueño lento y profundo, en particular de la fase 3.
Respecto a la microarquitectura, la alteración más significativa es la descrita por Moldofsky ya en el año 1975 y que consiste en la aparición en el EEG de actividad alpha normal durante el sueño profundo. Es el llamado patrón “alpha- delta sleep” que consiste básicamente en la irrupción de ondas alpha durante el sueño profundo no REM provocando micro-despertadas. Este patrón anormal alpha-delta sleep es característico de la fibromialgia pero no es específico de ésta.

Según los datos bibliográficos 80% de los pacientes tienen apneas del sueño, La apnea del sueño puede dejar los enfermos de fibromialgia sienten cada vez más cansado y más sujeto al dolor.

Bruxismo y disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) existen en hasta el 75% de los pacientes con fibromialgia, Muchos pacintes no son concientes de estos trastornos pero por la mañana se pueden quejar de sensación de dolor en el área de la mandíbula. El bruxismo puede conducir a una variedad de problemas dentales, incluyendo dientes flojos y rotos.

Dentro de los signos y síntomas neurológicos “ajenos” al sueño y que presentan estos pacientes son
 Parestesias de distribución atípica
 Cefaleas de tensión
 Dificultad para la concentración y la memoria reciente
 Disminución de la tolerancia al ruido
 Sensación de vértigo
 Fatigabilidad de los músculos oculares
 Sme del túnel carpiano
 Disfunción de ATM

Hay actualmente numerosos autores que ponen en duda la existencia de la fibromialgia y le adjudican ser parte de la depresión o del también discutido síndrome de fatiga crónica.
Goldenberg et al (1986). Concluyen que en la mayoría de los casos la depresión precedía a la fibromialgia, además de existir un historial familiar depresivo.

Lo cierto es que diariamente se presentan a la consulta pacientes con síntomas que cumplen los criterios diagnósticos o nos dicen directamente que tienen dicha enfermedad porque alguien se los dijo o porque lo han leído en Internet y esperan recibir la píldora mágica.

Cabe recordar que hay otra patologías que pueden presentar síntomas similares a los de la fbm, como ser: Depresión, Artritis Reumatoidea, LES, Polimiositis, Hipofosfatemia, HIV , Sme de Fatiga Cronica, Enf de Lyme, Polimialgia Reumática, Depresión, VHC, Mieloma, Parkinson, Farmacotoxicidad y otras.

En un trabajo publicado recientemente (Journal of Clinical Sleep Medicine Vol. 6, No. 5, 2010) en el que se examinaron a 172 pacientes, la prevalencia del SPI era significativamente mayor (33%) entre los pacientes con fibromialgia que en los pacientes del grupo control (3,1%).
Los autores proponen que los médicos deben preguntar como rutina a los pacientes con fibromialgia sobre los síntomas del Síndrome de piernas inquietas, ya que el tratamiento del Síndrome de piernas inquietas podría mejorar el sueño y la calidad de vida de estos pacientes, incluso resolver el cuadro clínico.
A nuestro criterio la fibromialgia es una enfermedad que se encuentra sobrediagnosticada, es muy común ver en consultorio a pacientes que llegan con dicho diagnóstico y tratamiento que nunca han sido estudiados ni interrogados acerca de la calidad del sueño.
Manejo del paciente:
Una vez reconocido el “síndrome fibromialgico” se procederá a estudiar al paciente para descartar otras enfermedades, ya que es un diagnóstico de exclusión.
Se interrogará eventualmente acerca de la calidad del sueño y la presencia somnolencia diurna.
En caso de sospechar la presencia de apneas se realizará PSG para cuantificarlas y efectuar una terapeutica acorde al indice A/H, en caso de requerir la necesidad de dispositivos de ventilación no invasiva, se procederá a efectuar controles periodicos y efectuar calibración del dispositivo.
Es necesario interrogar en forma dirigida por la presencia de sensaciones desagradables o necesidad de mover las piernas, que muchas veces son entendidas como el paciente como calambres crónicos “por ausencia de magnesio, etc” , en caso de diagnostico dudoso se indicara PSG. En caso de cumplir criterios del NIH para SPI, se buscaran causas secundarias del mismo y se implementará tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
En caso de coincidir ambos dx: FBM y SPI, es importante descartar causas secundarias de spi. Con respecto a la terapeutica cuando ambas patologías coexisten se describe como de gran utilidad en el tratamiento el uso de pregabalina, también la Trazodona, Duloxetina, Escitalopran. Mirtazapina y Amitriptilina.
La respuesta a relajantes musculares, analgésicos o a AINE es escasa. El uso de AINE debe ser restringido y los esteroides no están indicados.
La eficacia de los ejercicios es contradictoria (Sleep Disorders and Fibromyalgia. Roizenblatt S, Neto NS, Tufik S)
extraido de ''El grupo de trabajo de medicina del sueño comparte…” de la SNA .