demencias

Demencia

La Demencia es un síndrome producto de diferentes enfermedades, por las cuales las actividades de la vida diaria se ven afectadas debido al déficit de dos o más funciones mentales superiores (orientación, atención; memoria; juicio; lenguaje; gnosia; praxia; visuo-construcción; planeamiento y ejecución).
Cuando no hay afección de las actividades de la vida diaria hablamos de deterioro cognitivo Leve.

CAUSAS
Dentro de sus causas se encuentran diferentes etiologías, siendo las mas frecuentes las producidas por perdida neuronal (neurodegeneracion), producto de una disfunción de elementos específicos del citoesqueleto neural (Apo E 4, alfa y beta secretasas Proteína Tau, y alfa sinucleina) lo que conduce a deposito de amiloide y formación de ovillos neurofibrilares, generando toxicidad y muerte neuronal.

El paradigma de este mecanismo es la Enfermedad de Alzheimer; pero también lo son la Demencia de cuerpos de Lewy y las Demencias Frontotemporales.
Asimismo, las causas vasculares (infartos cerebrales) ocupan un rol destacado en la producción de demencia.
Existen enfermedades especificas, que en algún momento de su evolución pueden presentar demencia (Parkinson; Huntington; Esclerosis Múltiple, ELA, Atrofias Multisistemicas).

Considerar causas potencialmente reversibles, como los déficits vitamínicos, el hipotiroidismo, la Hidrocefalia Normotensiva del Adulto, los tumores cerebrales y los hematomas subdurales, deben estar siempre presentes para modificar el pronóstico y tratamiento de estos cuadros.

EPIDEMIOLOGIA
Es una de las principales causa de discapacidad de las personas de edad avanzada, aunque también pueden presentarse a temprana edad.
A partir de los 65 años de edad la prevalencia se duplica cada 5 años y la incidencia tiene un crecimiento exponencial (50 % de personas mayores de 80 años tiene demencia).

El incremento en la esperanza de vida y el descenso de las tasas de natalidad, han determinado que la proporción de personas ancianas haya aumentado considerablemente, y con ellas el deterioro cognitivo.

Se estima que hay en el mundo desarrollado 40 millones de personas con demencia y habrá 60millones en el 2030.















MANEJO CLINICO NEUROLOGICO
La queja mnésica (olvido) es el motivo mas frecuente de consulta en estos trastornos, pero en ocasiones el inicio puede ser por alteraciones en la conducta o del lenguaje.
El neurólogo utilizara racionalmente una serie de elementos clínicos, neuropsicológicos, de laboratorio e imágenes para discriminar las causas de este síntoma.

En la primer entrevista el neurólogo hará el interrogatorio y el examen físico, y posteriormente realizara uno o varios test de detección de trastornos cognitivos, los mas conocidos son : el Minimental State ,el test del reloj y el test de los 7 minutos , una vez tipificado el cuadro , se ordenaran otras evaluaciones para definir el diagnostico que incluirán: un examen de laboratorio completo con dosaje de vitamina b12; ácido fólico, perfil tiroideo y VDRL, un test neuropsicológico y pruebas de neuroimagen .








TEST NEUROPSICOLOGICO

Permite definir un perfil neuropsicológico (cortical - subcortical), discriminar el área de mayor afección ( memoria atención ,lenguaje , praxias , pensamiento abstracto), cuantificar el desorden(sin demencia, deterioro cognitivo leve , demencia leve moderada o severa),detectar depresión , controlar evolución , y por ultimo planificar un tratamiento según las debilidades y fortalezas cognitivas de cada caso.

NEUROIMAGENES
La Tomografía axial computada (TAC) y la Resonancia Magnética de cerebro (RM), son los dos métodos de imágenes no funcionales mas usados, permiten detectar causas secundarias potencialmente reversibles (hidrocefalia, hematoma subdural, tumores) y evaluar lesiones vasculares y signos de enfermedades degenerativas.

Se prefiere la RM por su capacidad de discriminación espacial, el nivel de detalle anatómico la capacidad de realización de estudios volumétricos, por la secuencia de Difusión (que es muy especifica de enfermedad de Jacob Creutzfeld), y el estudio de áreas inaccesibles a la TAC como lo son las áreas temporolimbicas e hipocampicas, (zona donde se producen los cambios mas importantes y precoces en enfermedad de Alzheimer).

Asimismo existen algunos parámetros por RM muy específicos de ciertas enfermedades degenerativas (Atrofias Multisitemicas, Enfermedad de Huntington, Enf. por Déficit de Pantotenato Kinasa) que pueden observarse en RM fácilmente.

NEUROIMAGENES FUNCIONALES
Se utilizan en contextos especiales en los que se necesitan mas información para arribar al diagnostico.
Espectroscopia por RM del H: permite detectar zonas con disminución de metabolitos específicos (NAA) o su aumento (Mio inositol) los cuales son parámetros de probable neurodegeneracion.
SPECT con HMPO -TC 99: permite detectar cambios tempranos en flujo sanguíneo cerebral regional.






EL FUTURO EN EL DIAGNOSTICO
Esta basado en el diagnostico a través de marcadores de laboratorio, como lo son los niveles de proteína Beta amiloide 42 y proteína Tau fosforilada en LCR, los cuales serian marcadores específicos de enfermedad de Alzheimer, y en la detección de acumulación de amiloide en el cerebro por imágenes con PET marcado con componente P.
Hoy son parámetros de detección circunscriptos a la investigación clínica, pero probablemente estarán presentes en un futuro cercano.



TRATAMIENTO
Dependerá de la causa y estadio evolutivo de cada cuadro.

Para las enfermedades degenerativas el tratamiento farmacológico abarca drogas que retrasan la progresión de la enfermedad y fármacos para el tratamiento especifico de síntomas no cognitivos (conducta, ansiedad, sueño, trastornos del movimiento, etc.…).

En el primer grupo se encuentran: los inhibidores de las enzimas degradadoras de acetilcolina (Donepecilo , Rivastigmina, Galantamina) y los antagonistas de receptores de glutamato NMDA como la Memantina,

El segundo grupo incluye amplia gama de medicamentos en su mayoría psiquiátricos: Antidepresivos, Hipnóticos y Antipsicóticos.

La terapia no farmacológica incluye talleres de rehabilitación cognitiva y de contención y apoyo de familiares y cuidadores.


No se deben descuidar los aspectos nutricionales y fisioterápicos ni las medidas generales de higiene física y del sueño.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en casos secundarios a Hidrocefalia normotensiva, tumores y hematomas subdurales (válvula de derivación, extirpación tumoral, drenaje de colecciones).

Por ultimo, es importante planificar el futuro de estos pacientes (conducción, herencia, cuidados paliativos, etc.…), y estar al tanto de la necesidad de cuidados en centros de tercer nivel en el momento adecuado, para evitar la sobrecarga de cuidadores y sufrimiento familiar innecesario.


CONCLUSION
Las demencias son un grupo de enfermedades en expansión, con alto impacto en costos médicos y no médicos de atención.
Requieren de un manejo neurológico juicioso en sus diferentes etapas, convirtiendo al neurólogo en un protagonista fundamental del diagnostico, tratamiento y pronostico de estos pacientes, quien realizara además un seguimiento adecuado, teniendo en cuenta las necesidades del paciente, familia y sociedad en las diferentes etapas de estos trastornos .