La toxina botulínica representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy; es producida por el Clostridium botulinium, una bacteria anaeróbica Gram positiva.
La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente utilizada en ensayos terapéuticos en humanos, y se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefarospasmo, el espásmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea.
También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito en el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral.
Los beneficios de la terapia son numerosos e incluyen:
1) Mejoría en la deambulación (espasticidad)
2) Mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas .
3 Mejoría en pacientes afectados por espasmos (blefaro y hemiespasmo facial )
4)Mejoria del dolor (neuralgias ,migraña cronica, dolor lumbar cronico, fibromialgia y asociado a distonia o espasticidad ) .
5)Mejoría significativa en medidas clínicas de espasticidad y en la facilidad en proveer cuidado higiénico.
6)
6) Mejoria de algunos trastornos del movimiento como :temblor cefalico y diskinesias faciales.
7)Mejoria de trastornos sudomotores como: sialorrea e hiperhidrosis: palmar, plantar, o axilar .
HISTORIA:
En 1973, Alan Scott comenzó a utilizar toxina botulinica tipo A en el tratamiento del estrabismo, al principio en primates no humanos y en 1980 en humanos.
En 1984, Frueh et al describieron el uso de la toxina A en el blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea para el blefarospasmo con resultados de mejoría en más del 80% de pacientes inyectados.
Tsui et al, en 1985, y Brin et al en 1986, comunicaron los resultados de pruebas terapéuticas abiertas con inyecciones de toxina A para el tortícolis en pacientes que no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban gravemente afectados.
Entre 1986 y 1991, Tsui, Jankovic, Gelb y Greene, han realizado por lo menos 5 estudios, doblemente ciegos con control de placebo, centrados en la toxina A para las distonías cervicales.
Más adelante, se estudio su uso en las distonías oromandibular, laríngea y de miembros confirmándose su utilidad particularmente para la distonía mandibular de cierre, la distonía laríngea en aducción y el calambre del escribiente.
Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en el National Institutes of Health (NIH) de los EE.UU en noviembre de 1990.
MECANISMO DE ACCION
La TXB produce parálisis a través de una unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde es internacionalizada causando disrupción del influjo del calcio iónico,interfiriendo en la liberación de la acetilcolina intravesicular.
El resultado es una denervación funcional transitoria .
La debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada
TIPOS DE TOXINAS Y FORMA DE ADMINISTRACION
El único tipo de toxina botulínica disponible comercialmente es el tipo A, comercializada en EE.UU por el laboratorio californiano Allergan Pharmaceuticals, bajo el nombre comercial Toxina botulínica tipo A – BOTOX® y la toxina botulínica tipo A europea, conocida comercialmente como Dysport y, ahora ; tambien esta disponible la toxina botulinica tipo A Xeomin .
Se presentan en una preparación liofilizada y secada al frio. Las ampollas se guardan congeladas a –5° C (excepto Xeomin). La toxina se reconstituye en el momento de la inyección con suero fisiológico salino estéril.
La solución diluida se recoge en una jeringa de tuberculina y la toxina se inyecta con una aguja de calibre 26-30 y de 0,5 pulgadas de largo en músculos superficiales , y de calibre 22 con 1,5 pulgadas de largo en músculos profundos. Se pueden preparar diferentes diluciones dependiendo del sitio que va ha ser inyectado:
INDICACIONES MAS FRECUENTES
1)Blefarospasmo: es una distonía craneal focal bilateral, involuntaria, de presentación variable, pero de evolución progresiva y de etiología desconocida. Se caracteriza por contracciones espasmódicas, fuertes e involuntarias de los músculos orbiculares del ojo que causan frecuentemente el cierre prolongado de los párpados e incapacidad visual. Si se asocia con distonía oromandibular, se la conoce como síndrome de Meige.
2) Espasmo hemifacial: contracciones repentinas unilaterales y sincrónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Dichas contracciones pueden ceder inmediatamente o persistir como una contracción tónica de varios segundos de duración; pueden ocurrir varias veces al día.
El cierre del o los párpado puede interferir en la visión(produciendo una verdadera ceguera funcional) causar incomodidad social y, deformidad cosmética
La TXB se ha convertido en el tratamiento de elección del blefarospasmo y el espasmo hemifacial. Ya en 1988 existían 12 series terapéuticas abiertas y dos de doble-ciego, que demostraron dicha utilidad. En el caso de blefarospasmo, la eficacia supera el 90% (96.9%). El intervalo entre dosis es de 3-4 meses.
Los efectos colaterales más frecuentes incluyen ptosis con una incidencia variable (3 -7%)y se resuelve en cuestión de días a semanas .
Mas raros son la diplopia , sequedad de ojo, equimosis, edema del párpado, ectropión y entropión.
3) Distonía cervical
El mejor tratamiento farmacológico oral para la distonía cervical se obtiene con los anticolinérgicos, con beneficio en el 40-50% de los pacientes. La respuesta a la toxina botulínica es de 74% o más, convirtiéndola en la mejor terapia para este trastorno. Además, los efectos colaterales de la TXB son leves e infrecuentes
Los autores demostraron un mayor grado de mejoría en los pacientes tratados con guía electromiográfica, pero el porcentaje de pacientes que se beneficiaron fue similar. Quizá tenga sentido utilizar guía electromiográfica en los casos en que falle con la guía clinica.
La respuesta clinica no es inmediata. A pesar de que en algunos casos el efecto puede experimentarse en la primera semana, otros han notado una latencia de dos a seis semanas. En algunos casos puede tomar más tiempo
Las inyecciones repetidas son necesarias cada tres o cuatro meses.
Los efectos colaterales más comunes incluyen dolor local, debilidad del cuello y disfagia
4)Otras distonias :
Distonia laringea :La terapia con TXB es segura y eficaz en la distonía laringea, particularmente en la variedad de hiperaducción de las cuerdas vocales. También se ha descrito su utilidad en casos de hiperabducción de cuerdas vocales y en casos de temblor vocal
Oromandibular :
Existen tres tipos de distonía oromandibular: la distonía de cierre mandibular, la distonía de abertura mandibular y la distonía orofacial. La distonía de cierre mandibular ha sido la más estudiada.
Distonías ocupacionales: calambre del escritor y calambre del músico (frecuentemente resistentes a las medicaciones orales).
ESPASTICIDAD:
En 1990, Snow et al describieron el primer estudio doblemente ciego, controlado con placebo, de toxina botulínica tip A para la espasticidad .Los autores trataron a nueve pacientes afectados con esclerosis múltiple, con espasticidad grave de los músculos aductores del muslo, y demostraron una mejoría significativa en medidas clínicas de espasticidad y en una escala que medía la facilidad en proveer cuidado higiénico.
Asimismo, se han realizado estudios abiertos en pacientes afectados de hemiplejías o hemiparesias secundarias a accidentes cerebrovasculares .Una vez administrada la toxina botulínica las medidas del tono muscular mejoraron y una consecuencia práctica fue la disminución en la necesidad de usar una ortesis del tobillo y pie en las ocho semanas siguientes.
En la parálisis cerebral, la espasticidad asociada al retraso en el elongamiento del tendón trae como consecuencia anomalías en la posición de la articulación. Tales contracturas eventualmente evolucionan de dinámicas a fijas. Lo ideal sería intervenir durante la etapa de contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura fija. Desde 1984, se han publicado estudios que documentan el uso con éxito de la toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil . El estudio de Koman et al demostró una reducción de la espasticidad que duró de 3-6 meses. En la opinión de los autores, la toxina botulínica permitio la postergación de intervenciones quirúrgicas y, por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente.
Otras indicaciones :
Tratamiento de cuadros doloroso crónicos :
Migraña y neuralgias craneales : Existe un amento de evidencia a favor de esta estrategia de tratamiento para migraña y neuralgias cvraneales sin respuesta al tto convencional . En el estudio de Silkberstein y col se demostró que la inyección pericraneal de toxina botulínica es segura y reduce la severidad , frecuencia y necesidad de uso de tratamiento de rescate FDA
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