Sueño y cefalea

Sueño y cefalea


La cefalea ha sido vinculada con una amplia gama de trastornos del sueño que pueden afectar el manejo de la misma.
Hay que recabar los antecedentes del sueño en relación con los patrones de cefalea.
Hay que descartar la cefalea por apnea del sueño en pacientes con cefalea asociadas al despertar o con diagnósticos de mayor riesgo de cefalea como cefalea en racimo, la cefalea hípnica, migraña crónica y cefalea por tensión crónica.
Los pacientes con signos y síntomas de apnea obstructiva del sueño requieren una polisomnografía y un tratamiento acorde a las guías prácticas en medicina de sueño. El tratamiento de apneas del sueño con CPAP puede mejorar o resolver la cefalea en un subgrupo de pacientes. Como mínimo deben evitarse los fármacos hipnóticos sedantes en los pacientes con sospecha de apnea hasta que se trate la apnea del sueño.
En pacientes con migraña y cefalea por tensión , el insomnio es la queja más frecuente referida al sueño. Los pacientes que sufren migraña crónica o cefalea por tensión pueden beneficiarse con una modificación conductual del sueño. El tratamiento farmacológico se debe considerar caso por caso, utilizando hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos sedantes para manejar el insomnio ajustando el tratamiento al patrón de síntomas.
Las personas con cefalea crónica tienen mayor riesgo de trastornos psiquiátricos. Cuando hay presencia de insomnio o hipersomnia debería evaluarse depresión y/o ansiedad.
Todos los pacientes con cefaleas y en particular aquellos con migraña episódica y cefaleas por tensión, pueden beneficiarse con la inclusión de variables para mejorar el sueño y favorecer así el manejo de los desencadenantes.

La Clasificación internacional de Cefaleas (Internacional Classification of Headache Disorders, 2nd edition.(ICHD II) incluye la “cefalea por apnea del sueño” donde ésta sería una subclasificación de cefalea relacionada con hipoxia dentro del encabezado principal de “Cefalea asociada a trastorno metabólico”.
Otro diagnóstico es la Cefalea Hipnica también incluida en la Clasificación internacional de Sueño II (2005), definida con cefalea confinada al sueño y se sabe que ocurre de la mitad a la última parte de la noche. La polisomnografía no ha aislado la cefalea hípnica en una etapa o trastorno específicos del sueño, aunque algunos informes anecdóticos han sugerido una asociación entre las cefaleas hípnicas y la OSA o las desaturaciones de oxígeno relacionadas con el REM.

Trastornos del sueño asociados a cefalea:


Prácticamente todos los trastornos del sueño examinados hasta la fecha parecen ser más prevalentes en las personas con cefalea que quienes no lo sufren.
Así tenemos en primer lugar que los pacientes roncadores y/o con apneas obstructivas durante el sueño tienen aumento del riesgo relativo de dos a tres veces superior que el resto de la población en estudios transversales realizados. Este tipo de cefalea es especialmente cefalea diurna. Sand et al informó que los pacientes con apneas obstructivas durante el sueño tenían siete veces más probabilidades de tener cefalea crónica que la población general.
En cuanto al Insomnio es la queja que se presenta aproximadamente en la mitad o dos tercios de pacientes con migraña. Un estudio con 2662 encuestados, la frecuencia de cefalea aumentó con la severidad de quejas del sueño ya que el OR ajustado para edad y sexo fue de 2.4.
Otros trastornos del sueño como Síndrome de piernas inquietas, alteraciones del ritmo circadiano, hipersomnia (somnolencia excesiva diurna) han sido vinculados con cefalea.
En el caso del síndrome de piernas inquietas se demostró que la cefalea es mayor en este tipo de pacientes que en el grupo control. De una n: 200, 114 tenían migraña sin aura en comparación con 120 controles. El SPI estuvo asociado con un aumento de las quejas relacionadas al sueño, a depresión y la ansiedad.
la somnolencia excesiva diurna ha sido reportada en pacientes con migraña. Esa somnolencia también estuvo relacionada con la ansiedad, con la mala calidad de sueño, con discapacidad por migraña y con la fase de la migraña. Esto estaría relacionado con alteración en el estado de alerta intrínseco al proceso agudo de la migraña.
Los trastornos del ritmo circadiano y las parasomnias como pesadillas, bruxismo, sonambulismo, son por lo menos el doble de frecuentes en las personas con cefalea diurna que en los controles.


Evaluación y manejo sugerido:

Se debería diagnosticar la cefalea de acuerdo con los criterios estándar (ICHD-II) y recabar los antecedentes sobre sueño para lo cual debemos recabar la rutina de 24 horas previa a dormir (qué hace el paciente durante un día), y sobre todo con respecto a la latencia del sueño, la duración del sueño en relación al tiempo que se está acostado, despertares matinales tempranos, etc. También con respecto a síntomas nocturnos como por ejemplo síntomas respiratorios, movimientos de piernas/corporales, despertares, etc.
Funcionamiento durante el día (estado de alerta, somnolencia, necesidad de siestas, fatiga) y las medidas para promover el sueño o la vigilia por ejemplo consumo de cafeína, bebidas energizantes, alcohol, medicamentos hipnóticos, nicotina, etc.

Tratamiento:


En el caso de cefalea por apnea del sueño:
Se debe tratar la causa que en este caso son las apneas. Este tipo de cefalea se presenta al despertar y remite y no aparece en las 72 horas posteriores al tratamiento efectivo para la apnea del sueño. El diagnóstico de apnea obstructiva durante el sueño incluye un índice de disturbios respiratorios superior a 5 por hora en la polisomnografía. Empíricamente la cefalea por apnea del sueño se puede presentar en forma bilateral en la mayoría de los casos, pero también unilateral. La ubicación puede ser frontal, frontotemporal o temporal. El dolor suele ser opresivo. La intensidad vería de leve a moderada y menos frecuentemente a severa.
El diagnóstico de cefalea en racimo está asociado con un aumento de 8.4 veces al riesgo de apneas obstructivas durante el sueño.
La cefalea hípnica se supone que se asocia a un trastorno de respiración durante la noche por lo que justifica la realización de polisomnografía con oximetría para estudiarla.
En cuanto a opciones de tratamiento de las apneas tenemos CPAP (continuous positive airway pressure), cirugías tipo uvulopalatofaringoplastia, amigdalectomía, traqueostomía, aparatos orales como dispositivos para retener la lengua, avance mandibular, medidas de conservación o medidas posturales como tratamiento posicional para evitar dormir en posición supina, medidas higiénico-dietéticas como disminuir de peso, evitar el consumo de alcohol, evitar consumo de relajantes musculares, ansiolíticos, medicación sedante, hipnóticos, narcóticos y otros medicamentos que produzcan relajación de la vía aérea.
La CPAP es el tratamiento estandar del síndrome de apnea obstructiva del sueño en la mayoría de los casos, resolviendo la cefalea matutina en aproximadamente entre un tercio y/o la mitad de los casos.


En el caso de insomnio comórbido en pacientes con cefalea crónica:

Es aconsejable que aquellos pacientes que sufren cefalea crónica se les realice exámenes para detectar trastornos del sueño, en especial en los casos refractarios a los tratamientos estándar como la profilaxis de cefaleas y la eliminación del uso excesivo de medicación. Se debe alertar a los pacientes con migraña crónica y cefalea por tensión, a que pongan en práctica una regulación conductual del sueño, lo cual ha demostrado mejorar significativamente la migraña crónica.
Se ha demostrado que la regulación conductual del sueño, mejora la migraña.
Calhoun y Ford recomiendan cinco puntos a cumplir: 1) Programar un horario sistemático de descanso que permita permanecer 8 horas en la cama. 2) Eliminar la práctica de mirar la televisión, leer o escuchar música en la cama. 3) Usar la técnica de visualización para acortar el tiempo hasta el comienzo del sueño. 4) Cenar al menos 4 horas antes al horario de acostarse y limitar la ingesta de líquidos a 2 horas previas a acostarse. 5) suspender las siestas.
En cuanto al insomnio no hay estudios sistemáticos sobre el tratamiento del insomnio en pacientes con cefalea. No obstante se ha observado que la cefalea mejora después de mejorar el sueño con terapias conductuales y/o hipnóticos.
Las terapias conductuales para el insomnio han establecido una eficacia comparable a la eficiacia de los tratamientos farmacológicos para el insomnio primario, tal es así que se recomienda este tratamiento preferentemente para este tipo de insomnio.
Así mismo la American Academy of Sleep Medication (AASM) recomienda también intervenciones conductuales para el tratamiento del insomnio secundario asociado a otro trastorno médico o psiquiátrico basado en una revisión de 11 estudios, incluidos cuatro ensayos aleatorizados y controlados con evidencia de Clase I o Clase II que demuestren efectividad.
Algunos tratamientos conductuales más estrictos como restricción del sueño, control de estímulos, entrenamiento de relajación estarían indicados para pacientes que pasan demasiado tiempo acostados sin dormir, que tienen esquemas de sueño irregulares, que tienen comportamientos incompatibles con el sueño mientras están acostados o que presentan evidencia de hiperexcitación. La educación general sobre el sueño (higiene del sueño) es útil en pacientes que presenten inadecuados hábitos del sueño o entornos o estilo de vida inadecuados, y es útil en las fases iniciales del tratamiento.
En cuanto al tratamiento farmacológico del insomnio depende del carácter del insomnio, los diagnósticos médicos y psiquiátricos comórbidos, la experiencia previa con hipnóticos, los antecedentes de abuso de sustancias y las propiedades farmacocinéticas del fármaco como Tmax, vida media, perfil de efectos colaterales, etc).
Los medicamentos aprobados por la FDA incluyen benzodiazepinas (triazolam, temazepam, estaxolam, flurazepam, quazepam) agonistas selectivos de los receptores de benzodiacepinas (zolpidem, zolpidem CR, zaleplon, eszopiclona) y un agonista de los receptores de melatonina como ramelteón. Los antidepresivos como trazodona, mirtazapina, amitriptilina, doxepina se utilizan aunque no estén aprobados para esa indicación.
Para insomnio de conciliación o de inicio del sueño se recomienda zaleplón y ramelteón por su vida media corta. Para el insomnio de mantenimiento y de inicio del sueño se recomienda eszopiclona, zolpidem, zolpidem CR, estazolam, temazepam. En general se desalienta el uso de agentes con vida media prolongada como flurazepam o quazepam por el efecto residual matutino pero a veces estos agentes pueden ser útiles para pacientes con ansiedad porque ejercen un efecto ansiolítico hasta bien entrado el día siguiente.
El ramelteón si se usa 30 minutos antes de acostarse , disminuye modestamente el tiempo hasta el inicio del sueño y aumenta el tiempo total de sueño en comparación con placebo. Su principal ventaja es que no posee efectos residuales al día siguiente, efecto rebote o de abstinencia, propensión al abuso, tolerancia ni efecto sobre el intervalo QTc.
La amitriptilina (tricíclico) se utiliza también para la prevención de la cefalea aunque no sería sólo por su efecto sobre el sueño (sedante) que mejoraría la cefalea. Por sus efectos anticolinérgicos no es bien tolerado en ancianos.
La trazodona (serotoninérgico) mediante estudios abiertos de Clase IV o estudios en pacientes con depresión, han sugerido que es útil para el insomnio, no tanto para la cefalea.

En cuanto a manejo de los desencadenantes de la cefalea

Debemos incluir educación sobre los factores habituales que precipitan la cefalea como por ejemplo trastornos del sueño, estrés, ayuno, consumo de cafeína, etc.
Según corresponda se enseñaran destrezas cognitivas para enfrentar conflictos y estrategias de resolución de problemas, con un énfasis en las maneras de identificar y modificar las conductas del estilo de vida que podrían desencadenar cefalea:
Los pasos son:
1. Automonitorización prospectiva: con el diario de cefaleas para evaluar el inicio de la misma y precipitantes habituales. Los desencadenantes del sueño pueden identificarse mediante entrevistas y se pueden validar monitoreando el cronograma del sueño, la somnolencia diurna, la duración y la calidad del sueño y el dormir o no siestas.
2. Idenficación de desencadenantes: factores asociados con la cefalea en una exposición e 24 horas. Estos pueden clasificarse como de carácter definitivo (más del 50% de las veces), posible (25% a 50%) o improbable (menos de 25%).
3. Priorizar los desencadenantes: en lugar de pedirle a los pacientes que hagan una gran cantidad de cambios en el estilo de vida simultáneamente, es preferible seleccionar dos o tres de los desencadenantes más importantes. La automonitorización continua les permite a los pacientes observar el resultados de sus esfuerzos, brindando oportunidades de perfeccionar las estrategias, reforzar las destrezas de manejo personal y la sensación de control sobre la cefalea (autoeficiencia):
4. Practicar destrezas de manejo personal: lso pacientes pueden modificar sus entornos, cronogramas o conductas de sueño (higiene del sueño, entrenamiento en relajación). También pueden eliminar los desencadenantes evitables (desencadenantes dietarios) u predecir y prepararse para los desencadenantes no controlables (ej: clima, ciclo menstrual).
TEXTO EXTRAIDO DE LAS RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE MEDICINA DEL SUEÑO DE LA SNA.